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2023年1月1日起，南京开始实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，通过调整统筹基金和个人账户结构，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。政策实施后，个人账户计入模式如何调整？门诊统筹待遇有哪些变化？

【调整职工医保个人账户计入办法 提高门诊待遇水平】

2023年1月1日起，南京市职工医保在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，缴纳标准为本人参保缴费基数的2%；职工医保已退休（退职）人员、建国前老工人个人账户以2022年12月本人个人账户划拨金额为标准，按月定额划入。单位缴纳的基本医疗保险费则全部计入统筹基金。

南京市医疗保障局待遇保障处副处长仝晶晶说，减少划入个人账户的资金，主要是用来补充统筹基金，目的是为了提高大家的门诊保障待遇。第一是取消了门诊的起付标准，第二是门诊的支付上限提高了，原来的门诊统筹和门诊慢性病年度最高支付上限可能是3300元到12000元，现在全部统一到了1.5万元每年。对于门诊上，如果一年里面发生的疾病比较多，或者说费用比较高的人员来讲，负担其实是减轻的。

新门诊统筹政策还实施费用分段保障，门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高。1000元以下费用段，基金支付比例为40%-60%；1000元到5000元费用段，基金支付比例为60%-85%；5000元到1.5万元费用段，基金支付比例为65%-90%。同时，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

【门特病种增加至13种 个人账户可实现家庭成员共济】

此外，新政进一步规范职工医保门诊特殊病保障。对于诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗的疾病，纳入职工医保门诊特殊病种范围，由原来的4大类门特病种扩增至13类病种。基金支付上限不再与疾病的病程挂钩，按照原最高支付上限设定。

新政实施后，职工医保个人账户资金在主要用于支付本人自付费用的基础上，还可以实现家庭成员的共济。根据家庭成员参加的险种不同，可以通过两种渠道办理共济使用。

仝晶晶说，这种家庭共济体现在三个方面，第一是个人账户的余额可以共济给直系亲属，也就是配偶、父母和子女，对于他们个人需要负担的医疗费用可以进行支付。第二是个人账户的余额可以用来给参加南京市城乡居民医保的这些亲属，来支付他个人需要缴纳的那部分费用。第三，个人账户余额可以为自己，也可以为直系亲属来购买政府引导和支持的商业补充医疗保险。

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